Kontaktformular zur Durchführung eines Corona Abstrichs (SARS-CoV-2)

Dieses Formular dient alleinig zur Anmeldung eines Corona Abstrichs.

Wir werden uns nach Erhalt Ihrer Nachricht so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung setzen und die weitere Vorgehensweise besprechen.

PCR oder Antigen Schnellteste werden ggf. unter bestimmten Voraussetzungen von Ihrer Krankenkasse bzw durch das Gesundheitsamt übernommen. Bitte teilen Sie uns deshalb den Grund für Ihre Testung mit.

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Kontaktformular zur Durchführung eines Corona Abstrichs (Testung auf SARS- CoV-2)

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name: *

Vorname: *

Ich habe Coronatypische Symptome (ja oder nein): *

E-Mail-Adresse: *

Telefonnummer: *

Geburtsdatum: *

Strasse/ Hausnummer: *

PLZ/Wohnort *

Ich benötige einen PCR Test (ggf kostenpflichtig)

Grund für die Testung : *

Name der Krankenkasse: *

Nummer der Krankenkasse: *

Versichertennummer: *

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

*

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme, sowie Befundübermittlung an zB Gesundheitsamt, behandelnde Ärzte verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.

Praxisanschrift

Kontaktformular zur Durchführung eines Corona Abstrichs (SARS-CoV-2)