Praxisanschrift

Dr.med. Birgit Bragge

Ärztin für Allgemeinmedizin

Akupunktur und Chirotherapie

Hauptstr.1

82256 Fürstenfeldbruck

Telefon: 08141 / 1 72 45

Fax: 08141 / 1 73 08

info@dr-bragge.de

Corona Abstrich Kontaktformular

Aufgrund der Überlastung unserer Telefonanlage in Zeiten der Coronaviruspandemie: Bitte kontaktieren Sie uns für Anfragen und Rezeptbestellungen auch per E-Mail oder Fax.

Mo - Fr 08.00 - 12.00

Mo, Di, Do 16.00 - 18.00

und nach Vereinbarung

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Kontaktformular zur Durchführung eines Corona Abstrichs (SARS-CoV-2)

Dieses Formular dient alleinig zur Anmeldung eines Corona Abstrichs.

Wir werden uns nach Erhalt Ihrer Nachricht so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung setzen und die weitere Vorgehensweise besprechen.

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Kontaktformular zur Durchführung eines Corona Abstrichs (Testung auf SARS- CoV-2) Sie erhalten das Testergebnis an Ihre unten angegebene email Adresse.

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Grund für die Testung ( zB Rückkehrer aus Urlaub( Bitte Datum der Einreise und Land eingeben), Reihentestung, auf Anordnung des Gesundheitsamts, vor OP (Aufnahmetermin Krankenhaus angeben)) *

Falls Sie im Rahmen einer Reihentestung getestet werden, dann nennen Sie bitte hier den Namen Ihrer Arbeitsstätte

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Bei Reihentestung anzugeben Nummer der Krankenkasse bei gesetzlich versicherten Patienten:

Bei Reihentestung anzugeben Versichertennummer bei gesetzlich versicherten Patienten:

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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme, sowie Befundübermittlung an zB Gesundheitsamt, behandelnde Ärzte verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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